“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”

城市(shì)定制型商业补充医疗保险（简称“惠民保(bǎo)”）再出爆(bào)款。日前，上海2024年版惠民保产品“沪惠保”投保窗口正式开启(qǐ)，上线2小时参保人(rén)数(shù)便突破百万，较去年同期提(tí)前6小时。

中国证券报记者注意到，自2020年以来，惠民保在全国如雨(yǔ)后春笋般出现，其大多由政府(fǔ)指导、商业保险公司承保(bǎo)，因“政府背(bèi)书、低门槛、低保费、高保额”等特点，一跃成为保险业顶流。经过多(duō)年运(yùn)行，定价普惠的惠民保并未出(chū)现大面积(jī)亏损(sǔn)，并且获得了来自(zì)药企、医疗机构的(de)更(gèng)多关注，特药目录持续扩容。截至2023年，超过90%的惠民保产(chǎn)品包含特药责任，国内上市的肿瘤创新药是惠民保目录的核心药品。

在如火如荼(tú)发展之际，“网红”惠民保也(yě)持续(xù)面临着“死亡螺旋”的考验。在产品存续时间未定、较大程度(dù)依赖政府扶持等(děng)挑战犹(yóu)在的背景下，实(shí)现可持续(xù)发展成为惠民保(bǎo)的一道必答(dá)题。当下(xià)，如何同时兼顾普惠性(xìng)和(hé)商业性(xìng)是(shì)惠民(mín)保面(miàn)临的最大考验(yàn)，在二者(zhě)之间(jiān)，惠民保需要走好“平衡(héng)木”，保(bǎo)障责任范围、参保率、赔付率、参保人(rén)获得(dé)感等都是其(qí)中的关键指标(biāo)。

多(duō)地惠民保保障(zhàng)责任升(shēng)级(jí)

4月23日，上(shàng)海、厦(shà)门、东莞三地2024年版惠民保上线推广。其中，上(shàng)海2024年(nián)版惠民保“沪惠保”上线首日表现火爆，投保窗(chuāng)口开(kāi)启仅2小时参(cān)保人数便已突破百万，较去(qù)年同期提前6小时(shí)。

2024年版沪惠保的火爆一(yī)方(fāng)面源自保障责任(rèn)“扩优增”。据悉，2024年版沪惠保投保金额不变(biàn)，但基础免赔额从2023年的(de)16000元/年降低至(zhì)2024年的12000元/年，连(lián)续两年或以上投保且无理赔(péi)的客户(hù)免赔(péi)额更低。同时，增加(jiā)国内(nèi)外特药种(zhǒng)类，并新增健康权(quán)益，满(mǎn)足参保人日常(cháng)轻症医疗(liáo)等需求。

这些(xiē)变(biàn)化确实吸引了部分消费(fèi)者。在上海某互联(lián)网企业工作的李女士说(shuō)，“因为我配置了百万医疗保险(xiǎn)，所以(yǐ)一(yī)直没购买沪惠保(bǎo)。但今年新增(zēng)的指(zhǐ)定药房自费购药9折优惠和线上优惠问诊让我决定投保，刚好方便平常小病在网上问问医生、买点药。”

“我(wǒ)去年住院医保结算(suàn)后自费花了1万(wàn)出头一(yī)点，没有够(gòu)上1.6万的赔付线，今年本来不打算续保(bǎo)了。但(dàn)今年的版本降低了免赔额，觉得这个保(bǎo)障(zhàng)还(hái)是有必要的，反正(zhèng)就一顿饭钱。”沪上另一(yī)位(wèi)保险消费者罗先生表示(shì)。

另一方面，多家保险公司联合加大沪惠保(bǎo)推广力度。2024年版沪惠(huì)保依然采用共保(bǎo)体形式，由中国太(tài)保寿(shòu)险首席承(chéng)保，联合中国人寿、新华人寿、人保健(jiàn)康(kāng)、平安健康保险(xiǎn)、太平财(cái)险、建信人寿(shòu)、交银人寿、工银安盛8家保险公司共同承保。一般而(ér)言，险企自身流量和销售(shòu)能力可以为惠民保产品贡献更多的参保人群。2024年版沪惠保上(shàng)线首日，记者发现，承保的多家险企相关工作人员均在(zài)朋(péng)友圈“吆喝”。“我(wǒ)们全公司员工都(dōu)有指标要完(wán)成，不同人(rén)员之间指标不一样。像(xiàng)我的总指标是三位数，如(rú)果没完成，缺一单要扣几(jǐ)元，然(rán)后到一定数量会翻一倍。”沪惠保共同承保单位的某险企(qǐ)内部人士透露。

作为全国参(cān)保规模最大(dà)的(de)惠民保产品，沪惠保(bǎo)近年来的“打法(fǎ)”一定程度(dù)上代表(biǎo)了行业趋势。据不完全统计，全国多地迭代上新的2024年版惠(huì)民保均对保障内容进行了(le)升级，包括降低免赔额、扩容特(tè)药种类、提(tí)高保障额度、增加增值服务等(děng)，同时提供(gōng)持续参保优待和无理赔优待，提高(gāo)健康人群(qún)持(chí)续(xù)参(cān)保率。在(zài)运营(yíng)方面，目前多地(dì)产品大部(bù)分采取共保承保模式，即多家保险(xiǎn)公司组成共保体(tǐ)，该模式一方面可以汇聚多方力量，另一(yī)方面能够(gòu)分散风险。

提升参保率(lǜ)成为主要难点

回顾惠民保发(fā)展之路(lù)，其先后经历了(le)萌(méng)芽、探索、爆发及规范发展四个阶段。中国证券报记者(zhě)获得的一份业内数据显示，截至2023年，我(wǒ)国共推出了243款惠民保产品，累(lèi)计1.68亿人次参保，保费约190亿元。

从整体运营情况来看，虽然大多数惠民保产品仍在健康运营，但(dàn)自2023年以来，不(bù)少惠民保产(chǎn)品(pǐn)开始逐步(bù)调整、优化，甚至(zhì)退出。得润电子回应被苹果剔除供应链：预计对公司营收不会产生影响这(zhè)也意味(wèi)着，随着市场进入平稳推进期，惠民保(bǎo)正站在转型升(shēng)级的“十字路口”，“死亡螺旋”的(de)挑战(zhàn)也日渐显现。所谓“死亡(wáng)螺旋”，是一种导致保险产品最终(zhōng)失败的循环过程，反映到惠(huì)民保运营产品上，一大典型结果就是赔不出钱(qián)。

赔不出钱的原因(yīn)是保险资金池规模不足，参保率不够高(gāo)。业(yè)内人士认为，惠民保若想可持续发展，参保人(rén)数需(xū)要足够多、资金池规模需要足够大，保持足够的参保(bǎo)率、续保率，尽可(kě)能覆盖更广泛的群(qún)体，才能形成风险分散机(jī)制(zhì)。

相关数据显示，各(gè)地惠民(mín)保产品的(de)参保率(lǜ)差异很大，部分地区的首(shǒu)年参保(bǎo)率在1%-15%之间，参(cān)保率低的地(dì)区甚至(zhì)不足5%。除发达城市外，大多惠民(mín)保产品参保(bǎo)率有限。“在实(shí)践过(guò)程中(zhōng)，我们内部有不(bù)成文的共(gòng)识，如果(guǒ)参保率不高于30%，很难说这是一个普(pǔ)惠的项目。”某深度参(cān)与多地惠民保产品的险(xiǎn)企内部人士曾对记者表示。

对外经济贸易大学(xué)创新(xīn)与风险管理研究中心副主任龙格持有(yǒu)相似(shì)看法，他认为大多数省市惠(huì)民保产品的主要难(nán)点在于提升(shēng)参保率，“目前惠民保产品的全(quán)国平均参保(bǎo)率在15%以下，还有很大提升空间。”

正因如(rú)此，目前存(cún)量惠民(mín)保(bǎo)产(chǎn)品纵向拓展正在替代新增惠民保产品横向扩面，鲜少有惠民保产品在新城(chéng)市推出。可以说当下惠民保面临的(de)核心问题不再是如(rú)何推广(guǎng)到更多地区，而是如何真正惠及更多人群(qún)。中再寿险去年发布的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》报告显示，“根据我们对多个项目的观察，虽然总参保人(rén)数总体稳定，但每年仍有20%-30%的人群退出，这需要共保体付出更多(duō)的成本获取新客来弥补脱退人群(qún)。”

如何获取新客？分层运营成为关键词。对外(wài)经济贸易大学保险学院副(fù)院(yuàn)长孙(sūn)洁表示，支持惠民保升级。在基础款之上，针对不同类型既往症人群(qún)开发(fā)高保(bǎo)障的升(shēng)级款产品(pǐn)，强调“医保外覆盖”，满足参保人(rén)群多层次的保障需求，拓展特药目录。此外，吸引年轻人群等健(jiàn)康群体也是(shì)重中之重，目前市场的普遍做法是通(tōng)过(guò)提供健康管理服务和产品(pǐn)之外的相关增值(zhí)服务(wù)来提高健康人群的获得感。一寿险公司人士认为，未来，提高年轻(qīng)人参与度(dù)和活(huó)跃度的背后要通过数字(zì)化(huà)赋能和(hé)科技支撑来做(zuò)进一步构建。

维持合理赔付(fù)率

除参保率外，赔付率也是业内关注的一(yī)大问(wèn)题，赔付率过低或(huò)者过高都会使惠民(mín)保(bǎo)产品发展不可(kě)持续。

据悉，目前大多惠民保产品的赔付(fù)率并不高，低于50%。龙格分析称，“大多数项目因(yīn)为赔付(fù)率太(tài)低，都不会公布理(lǐ)赔数据，赔付率较高(gāo)的(de)项目更有(yǒu)意愿公布相关情况，公(gōng)布理赔数据的惠民保产(chǎn)品赔付(fù)率大多(duō)处于50%-70%。”而赔付率不高也意味着惠民保的普惠程度会降低。中国证券报记者了解到，部分地区(qū)对惠民保赔(péi)付率有要求，如果(guǒ)赔付率较低，会对产品进行包括(kuò)降低免赔额等责任调整和历史(shǐ)理(lǐ)赔追溯，进而(ér)“冲高”赔付率。

但同时也存在个别项(xiàng)目赔付率超过100%。如果赔付(fù)率连续多年超(chāo)100%，险(xiǎn)企一定面临亏损。赔付率过(guò)高的原(yuán)因是什么？据(jù)龙格(gé)介绍，如果既往症(zhèng)人群和高年龄段人群（50周岁或60周岁以上）占比过高(gāo)，且产品既(jì)往症定义和报销比例不恰当，很有(yǒu)可能赔付率过高，甚至超过100%，直(zhí)接影响共保体公司的积极性。

华东(dōng)地区某险企相关负责人直言，“赔付率不足，投保人获(huò)得感会大幅度降低，从而影响持(chí)续投保的热情；赔付率过高得润电子回应被苹果剔除供应链：预计对公司营收不会产生影响的话，又超出了险企作为商业机(jī)构的(de)商业行为承受能力，会造成(chéng)业务(wù)的不可持续性。所以(yǐ)如何(hé)平(píng)衡好(hǎo)这个关系是关键。我们每(měi)年都在跟相关监管机构保持(chí)沟通(tōng)，不断地调整我们的产品和保障内容(róng)，争取使我们(men)赔付率保持(chí)在90%以上的水平，做到保本微利。同时我们也会拿出过往产品的结余，用于支持一些(xiē)特(tè)殊群体（低收入群体，困难群体）的投保，来确保(bǎo)普惠保险可持续的发展(zhǎn)。”

为维(wéi)持合(hé)理的赔付率，惠民保综合服务运营商(shāng)镁信健康相关负(fù)责人认为(wèi)，“需(xū)要解决惠民保保险资金池应该支付什么（划定支付范围），支付多(duō)少（控制支付价格）和怎么支付（管控支付行为）三个问(wèn)题。例如，针对医保外自费的(de)医疗服(fú)务、药品耗材费用，应建立(lì)商保目(mù)录管理机制(zhì)，使惠民(mín)保保险资金池支付更具临床应用(yòng)价值(zhí)、疗效优(yōu)、价格合理(lǐ)的(de)药品和医疗服务。此外，还可以通过实现医保、商保数据互通共享，对惠民保进行准确的风险预判和合理的分析判断，助力险企提高运营管理能力和自身风险管控能力，实现精(jīng)准风控、降本增效。”

平衡多方利益

无(wú)论是升级(jí)保障责(zé)任，还是维持合理(lǐ)的赔付率，出发点都是(shì)为了提升投保人的获得感，进而实现惠民(mín)保的可持续(xù)发展。与此同时，险企这一惠民保(bǎo)市场重(zhòng)要参与者(zhě)的利益和需求也需要得到保(bǎo)障。

一般而言，险企进(jìn)入(rù)惠民保领域有(yǒu)多方面考量：第一，惠(huì)民保属于新险种，险企布局可以抢占(zhàn)市场份额，甚至可以借助惠民(mín)保实现“弯道(dào)超车”；第(dì)二，在政府和监管大(dà)力推动的背景下，险(xiǎn)企(qǐ)参与(yǔ)惠(huì)民保既能承(chéng)担社会责任，还可以增(zēng)加(jiā)保费收入；第三，险企(qǐ)通过参与惠民(mín)保(bǎo)可以获取包括下沉市场人群、老年人(rén)等人(rén)群的相(xiāng)关数据，进而(ér)“二开(kāi)”（二次开(kāi)发）产品。

“对(duì)中小保险公司而言，特别是中小财险公司，惠民保(bǎo)算是很好的(de)业务类型。布局惠民保既有保费收入，也能维护已有客户，同时还(hái)有(yǒu)可能实现微利。”龙格直(zhí)言。但由于惠民保是一种政商融(róng)合模(mó)式，部分(fēn)产品商业(yè)属性式(shì)微。对(duì)此，国家金(jīn)融监督管理总局、国家医(yī)疗保障得润电子回应被苹果剔除供应链：预计对公司营收不会产生影响局已(yǐ)向各保险公司就《关于(yú)平稳有序开展城市定制型(xíng)商(shāng)业医疗保(bǎo)险的通知(zhī)（征求意见(jiàn)稿）》（下称《通知(zhī)》）征(zhēng)求意见(jiàn)，拟对惠(huì)民保的功能定位进行明(míng)确(què)，强调(diào)惠民保应当坚(jiān)持市场运作、政府指导，坚持保险公司自主经营(yíng)、自负(fù)盈亏(kuī)。

在市(shì)场普遍看来，这一新规明确了惠民保具有较强的商业(yè)属(shǔ)性，将(jiāng)提升险(xiǎn)企持续参与的积极性和动力。与此同(tóng)时，《通知》针对(duì)惠民保长期健康发展的(de)多个痛点(diǎn)也提出解决方案，比如对于数据获取难点，《通知》明确各地医保部门应当在相关前提(tí)和(hé)原则下，探(tàn)索在惠民保保障方案设计期内依申请向拟参与的保险公司提供部分基本(běn)医保汇总统计数据，用于确定保险(xiǎn)责任和厘定保险费率。

整体来看(kàn)，在厘清惠民(mín)保的功能和定位的状态下，惠民保的(de)理想状态是最终(zhōng)能够达到一(yī)种(zhǒng)动态平衡，平衡好各方利益。镁信(xìn)健康相关负责人称，“惠民保的可持续发展需要政府、保险公(gōng)司、第三方、药企、再保公司等多个方面的共同努力和合作推(tuī)进。”展望未来，惠民保需要朝着“更普惠”的方向(xiàng)持续迭代，并实现多方共赢，这才是能让惠(huì)民保走上高质量发(fā)展之路的(de)不二法门。

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